Governo de Sergipe Secretaria de Estado da Segurança Pública Departamento Estadual de Trânsito – DETRAN/SE
FICHA DE CADASTRO CREDENCIAL DE TERCEIROS
Solicitante	Pessoa Jurídica
	Pessoa Física
Para: GERSEC - Gerência de Serviços de Credenciamento - Email: gersec.detran@detran.se.gov.br Solicito que seja confeccionado a credencial abaixo discriminada:
Diretor Geral Nome/nº Cred. Gersec/CPF
Diretor de Ensino Nome/nº Cred. Gersec/CPF
Instrutor Nome/nº Cred. Gersec/CPF
Perito Médico Nome/nº Cred. Gersec/CPF
Perito Psicólogo Nome/nº Cred. Gersec/CPF
despachante Autônomo Nome/nº Cred. Gersec/CPF
Representante de Órgão Público Nome/nº Cred. Gersec/CPF

Aracaju/SE de de

______________________________________		______________________________________
ASSINATURA EMPRESA / INSTITUIÇÃO / AUTÔNOMO		ASSINATURA DO UTILIZADOR DA CREDENCIAL

FOTO 3x4 COLORIDA	EMPRESA / INSTITUIÇÃO / AUTÔNOMO		CNPJ / CPF		Nº CRED.DETRAN

	NOME COMPLETO DO UTILIZADOR DA CREDENCIAL			NOME DA CREDENCIAL

	DATA DE NASCIMENTO		RG/ÓRGÃO EMISSOR/UF	CPF

ENDEREÇO

CIDADE		UF	CEP


DECLARAÇÃO
DECLARAMOS PARA TODOS OS FINS EM DIREITO ADMITIDO, E SOB AS PENAS DO ART. 299 DO CÓDIGO PENAL BRASILEIRO, QUE TODAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS ACIMA SÃO VERÍDICAS.